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COPDはコロナ重症化リスク!専門医による迅速、的確な診断を

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こんにちは。仙台空港北クリニック院長の蒲生俊一(医学博士 / 呼吸器専門医)です。
※当記事は文末「参考文献」を根拠としています

今回はCOPD(しーおーぴーでぃー: 慢性閉塞性肺疾患)の診断のための検査について解説する記事です。

COPDの主な症状は息切れ、痰(たん)、咳(せき)などで慢性的に経過していく事が多いですが、一方で緊急の問題となりうる側面として、新型コロナウイルスなどを含めた気道感染症が重症化しやすいという点に注意が必要です。

ここのところの報道などを見る限りは、高齢者でなければ仮に新型コロナウイルスに感染しても重症化する事は少なくなってきているような印象ではあります。しかしながら、基礎疾患がある場合はその限りではありません。特にCOPDと新型コロナが組み合わさったときの危険度はまったく油断なりません。

日本でもかなりのヘビースモーカーであったとされる有名人が新型コロナで命を落とされ、そのニュースに私も含め多くの方がショックを受けられた事と思いますが、COPDの存在は新型コロナ重症化の明確なリスク要因で、かかってしまった場合の死亡リスクが約5倍に増加するという報告があります​1​

 

だいじょぶだぁとか子供のころよく観ていました。特に人間ルーレットのコーナーが好きでした。

しかしながら逆に、診断を早めにつけて吸入薬などの適切な治療を行えば、こういった気道感染の重症化リスクを低減できる事が近年の研究で分かってきております​2​

そういうわけで、タバコで心当たりのある方は、対岸の火事と思わずぜひ検査を受けられてください。COPDと診断された場合は、もし新型コロナに感染してしまった場合の重症化予防のためにも、早めの治療をおすすめします。

結論からいうと、COPDの診断確定の為の検査は

  1. 呼吸機能検査で息が吐きにくくなっているかどうか確認

  2. 胸部CTなど画像検査で肺気腫の存在などを確認

  3. COPDとまぎらわしい他の病気や合併する他の病気の存在もあわせて確認

ざっくり言うとこんなところです。いずれも特に痛いものではありません。

勘違いされがちですが、

元愛煙家

俺もうタバコやめたし、ダイジョブっしょ🤗

とは言い切れないのがCOPDを含むタバコ関連疾患のほんとうにいやらしいところなのです。

今はやめていても喫煙歴があればCOPDである可能性は十分あり得ますし、自身ではタバコを吸っていなくとも家族などの受動喫煙でCOPDになるケースにもときどき遭遇します。

更に言えば、一般に男性よりも女性の方がタバコの煙に対する感受性が高くCOPDになりやすい事が知られており​3​、自分はタバコを吸わないのに旦那のタバコを長いこと受動喫煙した結果、COPDになってしまうという悲劇も実際に起こっています​4​

女性が間接喫煙させられている絵
女性が受動喫煙させられている絵

禁煙済みでも油断できない、自分は吸ってなくとも受動喫煙があればCOPDの可能性あり、といった事がいまいち周知されていない事も影響してか、我が国の推計患者数 530万人に対して実際に治療を受けている方はわずか 26万人実にその 95%が未診断(!!)とされており​5​、潜在的(せんざいてき)なリスクがほぼほぼ野放しになっている状況です。

新型コロナが心配で自身や周囲の喫煙歴に心当たりのある方は、ぜひ一度検査だけでも受けましょう。

ということで、以下でそれぞれの検査について詳しく解説してまいります。

目次

呼吸機能検査で息の吐きにくさを確認

呼吸機能検査を受けている男性
呼吸機能検査を受けている男性

呼吸機能検査、別名スパイロメトリなどと呼びますが、何のこっちゃない、皆さんがいわゆる肺活量の検査と認識しているものです。恐らく誰しもが一度は受けた事があるかと思います。

大きく息を吸ってー、はい吐いてー吐いて吐いて吐いて最後まで吐ききりまーす😊

とか言われながら大きく息を吸ったり吐いたりするやつです。

実はこれ肺活量(息をどれだけ吸えるか)だけでなく、息をどれだけ吐けるかの能力(すぐ下で説明しますが1秒量(いちびょうりょう)といいます)も同時に測定しており、息を吐けなくなってくる病気であるCOPDの診断には欠かせない検査です。

COPDは気道(気管支などの空気の通り道)が狭くなって息が吐けなくなり、逆に吐けない空気が肺にたまってしまって肺の過膨張(かぼうちょう = ムチャクチャふくらむ)が起こる病気です。この呼吸機能検査で、

限界まで息を吸ってから、全て吐ききるまでに吐き出せる空気の量
努力肺活量(どりょくはいかつりょう、FVC)

↑このうち、最初の1秒間で吐き出せる空気の量
1秒量(いちびょうりょう、FEV1)

という項目を測定して、これらの比(= FEV1 / FVC)
を計算します。この比を1秒率(いちびょうりつ)といいます。

1秒率が70%を切っている場合を、息を吐く能力が病的に落ちている状態と判定し、【閉塞性換気障害(へいそくせいかんきしょうがい)あり】といいます。

画像検査などを総合して閉塞性性換気障害を起こす他の病気を除外出来ればCOPDの診断が確定します。

気管支喘息の合併有無を確認

先程の呼吸機能検査を行ったあと、ネブライザーで気管支拡張薬という気管支を拡げる薬を吸入して頂き、15分くらいおいてもう一度同じ検査を受けて頂きます。

気管支拡張薬を使うと気管が拡がるため、息が吐きやすくなり、1秒量などが改善してきますが、この吸入前後の検査で、

1秒量が200 mL以上、割合にして12%以上改善

している場合を【気道可逆性(きどうかぎゃくせい)あり】、と判定し、気管支喘息の合併を疑わせる所見となります。

我が国では、COPDと気管支喘息は統計上 15.4% – 20.7%程度の割合で合併するとされており​5​、合併している場合の病名をAsthma (気管支喘息) COPD Overlap(オーバーラップ)の頭文字をとってACO(英語で読み方はエイコー)といいます。

宮城県民の星

英孝ACOは比較的最近になってから言われるようになってきた病名で、COPD単体とは治療法が一部異なる事や、気管支喘息を合併している場合には使用してはならない薬剤がいくつか存在する事などに注意が必要です。

若干ややこしい話なのですが、下でも軽く紹介しているGOLDの、最新 2020年版のレポートでは、今後ACOという言葉の使用をやめると記述があり、今後我が国でもGOLDにならってACOと言わなくなる可能性があります(英孝危うし❗)。

ACOまわりは以前から呼び方がコロコロ変わっており、まだ定まっていない印象です。ただ呼び方は変わるかもしれませんが、COPDと喘息の合併有無に注意が必要な事は今後も変わりません。

COPD、あるいは気管支喘息として一般内科クリニックに通院している患者さんのうち、ACOであるにも関わらず見逃されているケースは一定程度存在するものと予想されます。こういった方はえてして症状がうまくコントロールされず息切れが残ってしまったり、本来使用してはならない薬を処方されたりして薬剤アレルギーのリスクにさらされてしまっている可能性があります。そんな危険を防ぐ為にも、呼吸器専門医での診断、治療を受ける事がおすすめです。

同様に、すでにCOPDや気管支喘息と診断され、いま受けている治療で症状の改善がいまいちと感じる方は、ぜひ専門医の受診をご検討ください。

治療法決定のために重症度を判定

COPDの診断がついたら、適切な治療法を決めるためにその重症度を判定します。

  • GOLD分類
    気流閉塞(きりゅうへいそく = 息の吐きにくさ)の程度

  • ABCD分類
    実際の息切れの程度 + 過去1年の間の増悪(ぞうあく = 感染などをきっかけに一段と苦しくなること)の頻度

の2つの尺度で振り分けを行います。

GOLD分類

気流閉塞の程度を判定するには、Global initiative for chronic Obstructive Lung DiseaseというCOPDの研究、啓発を行っている国際的組織(おぼえなくていいやつです)の頭文字をとった、GOLD分類(ごーるどぶんるい)という尺度を利用します。

同じような体格や年齢の方の1秒量の平均値に対して、自分の1秒量がどれくらいか、の割合を%1秒量(ぱーせんといちびょうりょう)といいますが、%1秒量が

80%以上GOLD 1(軽度)
50 – 80%未満GOLD 2(中等度)
30 – 50%未満GOLD 3(重度)
30%未満GOLD 4(最重度)

と分類わけをします。

1秒とか1秒とか%1秒量とかほんとややこしいですよね。でもみなさん安心してください。いまでこそ専門医ですが、学生の時は私も区別がついていませんでした (ノ∀`)アチャー

ABCD分類

近年ではGOLD分類に加えて、息切れの程度や増悪(ぞうあく = 感染などをきっかけに普段より一段と苦しくなること)の頻度なども加味して重症度を評価することとなっています。

2020年版GOLDレポートのABCD分類

はい、わけわかんないですよね。ええもちろん私もですよ。要はAからDの順に重症だと理解して頂ければいいです。

いちおう、増悪の頻度と息切れの程度をぴえん🥺ぱおん🐘理論で解説しますと、

グループA
🥺過去1年で増悪は無かったか1回のみで、入院するほどやばくはなかった
🥺息切れはそこそこ自覚する

グループB
🥺過去1年で増悪は無かったか1回のみで、入院するほどやばくはなかった
🐘息切れはかなり強く自覚する

グループC
🐘過去1年で入院するくらいやばい増悪が1回以上、または入院するほどでない増悪が2回以上
🥺息切れはそこそこ自覚する

グループD
🐘過去1年で入院するくらいやばい増悪が1回以上、または入院するほどでない増悪が2回以上
🐘息切れはかなり強く自覚する

※🐘が多い方が重症、同じ数なら入院している方がより重症

GOLDではこれら重症度の判定に従って治療薬を決定する事が推奨されており、あなたの治療薬を決める上でここの分類わけは極めて重要です。

ぴえん超えてぱおんで何でも説明できる説あるのでは・・・?

胸部CTで肺気腫の存在や肺がんが疑われる陰影をチェック

COPDの概要の記事でもご説明した通り、一部のまれな病気を除いてCOPDの原因はほぼほぼタバコで、喫煙により肺気腫(はいきしゅ)になっている事が多いです。

あまりに肺気腫が酷い状態の方に呼吸機能検査を行う事は気胸を引き起こしてしまうリスクがあり、実際にCOPDの方に呼吸機能検査を行い、気胸を作ってしまう例が報告されています​6​

両側気胸(両肺が同時にパンクしてしぼんでいる)を起こしたCOPD患者のCT

呼吸機能検査が可能かどうかなども含め胸部CTで肺気腫の程度を確認する事はとても大切です。

また、COPDと肺がんは切っても切り離せない合併症と言えるほどに注意が必要で、COPDの方は定期的にCTなどの画像検査を受け、がんを疑うような影が出現していないかチェックを受ける事が大切です。早期の小さな病変を検知するのはレントゲンではほぼ不可能です。早期発見のためには年一回程度はぜひCTでのチェックをご検討ください。

当院で採用した最新CT機器では胸部単純CT 1回あたり 1 mSv(ミリシーベルト)以下の低線量で検査を行う事が可能です。
国際放射線防護委員会(ICRP)によると、年間 100 mSvを超える被ばくで固形がん発病リスクが 0.5%上昇するものの、年間それ未満の被ばく量での影響は明らかでないとされております​7​

【COPDだけと決めつける事なかれ】似た別の病気や合併症も要チェック

前述した気管支喘息や肺がんもそうですが、COPDとよく似た別の病気でないかのチェックや、合併する病気についてはきちんと調べる必要があります。理由は簡単ですよね?そもそも違う病気であったり、COPDと他の病気が合併する特殊なものであれば、治療法や予後が異なってくるからです。

にも関わらずCOPDと決め打ちされて不十分な治療で漫然(まんぜん)と経過してしまうと、将来的に患者さんにとても不幸な結果を招いてしまう危険性があります。以下にいくつかCOPDと間違われやすい似た病気を紹介します。

リンパ脈管筋腫症(LAM)

COPDの肺気腫とCT画像所見が似ているのがリンパ脈管筋腫症(りんぱみゃっかんきんしゅしょう、通称LAM)で、我が国では 100万人あたり 1.2 ないし 2.3人程度の有病率と稀な病気です。

TSCという遺伝子の異常により平滑筋様細胞(へいかつきんようさいぼう、LAM細胞ともいう)が肺を含め複数の臓器に異常に増殖し、肺気腫と似た嚢胞が見られ、気胸を起こしやすい事が知られています。一般的には妊娠可能な女性に多い病気で、若年女性が気胸をきっかけに診断がつく事があります。時間とともに呼吸苦が進行する事が知られており、国の指定難病の一つです。

気胸がきっかけとなって早めに診断がつけばまだいい方で、気胸などをおこさず病気が進行しきって呼吸が苦しくなりきってから診断されると大変です。

遺伝子の異常による病気なので、タバコによって起こるCOPDとは原因が全く異なりますが、画像上似ていて非専門医には見分けが付きにくい事と、進行した場合は呼吸機能検査でも閉塞性換気障害を認めるようになるため、余計にCOPDと間違いやすくなります。

有効な治療法はながらくありませんでしたが、2014年からmTOR阻害薬(えむとーるそがいやく)という種類のシロリムスという薬剤が病気の進行を抑えるとして第一選択薬になっております。薬物療法によっても呼吸機能が落ちてしまう場合は肺移植が検討されます。

COPDと似ているものの、このように治療法が異なってきますので注意が必要です。

CPFE

肺気腫と肺線維症(はいせんいしょう)が同時に見られるようなCT画像所見を呈するのがCPFE(Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysemaの略で、日本語だと気腫合併肺線維症)です。

  • COPD
    息が吐きにくくなり、溜まった空気によって肺の過膨張が起こる(= 1秒量が低下し、肺活量が増加する)

  • 肺線維症
    線維化によって肺が縮んでしまう(= 肺活量が減少する)

が同時に存在するような病気なので、呼吸機能検査ではそれぞれが打ち消し合い異常が見られない場合もある点に注意が必要です。拡散能(かくさんのう)という項目が著明に低下する傾向が知られていますが、クリニックの呼吸機能検査で拡散能まで計測出来るところはほぼ存在しません。

通常の肺線維症のみよりも進行が急な事、肺がんの合併が実に約半数(!)とかなり高率に見られる事が知られており​8​、有効な薬物治療は現時点では存在しません。

肺線維症の治療を参考に抗線維化薬(こうせんいかやく = 線維化を遅らせる薬)が使用される事がありますが、有効性については一定の見解を得ておりません。

将来的な肺移植手術も視野に入れて基幹病院へ早めに紹介する必要があります。正しい診断がつかないまま過ごし、取り返しのつかないところまで病気が進んでしまったりするようだと非常に痛ましいです。

気管支拡張症

気管支が病的に拡張してしまい、そこに細菌やカビなどが慢性的に感染を繰り返してしまう病気です。遺伝的な要因などによって気管支が拡張してしまう特殊な病気や、慢性の気道感染症、ある種の間質性肺炎の結果として気管支が拡張してしまう続発性のものなどがあります。

拡張した気管支が肺気腫の嚢胞(のうほう)のように見えてしまう事があったり、慢性的な感染により痰が増え、これにより末梢の気道が閉塞したりして呼吸機能検査ではCOPDのように閉塞性換気障害(へいそくせいかんきしょうがい)を認めます。

病気の進行の度合いにもよりますが、画像所見、呼吸機能検査所見はCOPDと似ています。治療は一部COPDと同じですが、ベースとなる感染症などに対する治療が必要となる事があります。

ではクイズです。COPDはどれ?

ほんといきなりですみません。上で紹介したCOPD(肺気腫)を含む4つの病気のCT画像を順不同で並べてみました。いずれも肺気腫の嚢胞(のうほう)のようなものが写っている画像で、ぱっと見、よく似た画像のように思えませんか???

COPDとよく似た画像所見の病気
COPDはどれだ?

もちろん、皆さんにこれら画像をすべて言い当ててほしいという事ではありません。というよりかは、このようにCTでなんとなく肺気腫っぽい嚢胞のように見える、COPDと見まちがえる可能性のある病気は意外にも結構あるんだという事をそれとなく感じて頂ければと思います。

残念ながらCTを撮れば誰でも見分けがつくという訳ではなく、呼吸器専門医などこれら病気についてもともとしっかり知っている医師が、最初から疑ってかからないと判別は難しい場合があったりします。

まとめ

COPDの診断確定には呼吸機能検査で閉塞性換気障害(へいそくせいかんきしょうがい = 息を吐く力が落ちる)を認める事、および胸部CT所見などを参考に同じく閉塞性換気障害を起こす似た病気を除外する事が必要です。

COPDは肺気腫の嚢胞(のうほう)を伴う事が多く、これはレントゲンではあまり分からないためにCTが必要となる事が多いですが、CTを撮ったら撮ったで今度は肺気腫の嚢胞と見間違えやすい他の病気を除外しなければならず、これは専門医でないと難しい場合もあります。

違う病気をCOPDと誤診してしまったり、合併症を見逃してしまったりした場合には息切れや痰(たん)、咳(せき)などの症状がいまいち改善しなかったり、病気によっては将来的に必要となる可能性のある肺移植への準備やその他必要な治療が出来ないまま放置されてしまう事になりかねません。

COPDは新型コロナウイルスを含めた気道感染症の悪化をまねく要因であり、基礎疾患の無い方に比べて新型コロナに感染した場合の死亡リスクが約5倍と高くなってしまいます。

しかしながら適切な治療介入を行うことで、感染した場合の悪化リスクを減らせる事が分かってきておりますので、新型コロナ対策という意味でも、専門医のもと早期に確実な診断をつけ、ぜひ必要な治療をいち早く受けリスクを可能な限り少なくするようにしましょう。

以上

参考文献

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